文｜艾莉西亞•埃切戈延（Alicia Etchegoyen）
譯｜王映淳
也就是「替補兒童」。
凱恩和凱恩（Cain& Cain, 1964）
首次將此定義為：
父母中的一方或雙方有意識地決定懷孕，
以取代不久前過世的孩子。
波茲南斯基（Poznanski, 1972）認為，此症指涉的是一位特意孕育出來的孩子，用來取代已過世的手足，或是在家中已有特定角色的現有的手足。她認為，這種症候群的發生頻率比聽聞的還要高。這樣的結果，可能是因為醫師沒有指認出來、或是家庭不願報告。於是，她的文章擴展了「替補兒童」這個概念，並且點出這個問題的發生率可能是更高的。
近期的研究支持這項論點，
提出產期前後死亡（perinatal loss）、
未解決的傷慟與受孕率提高之間存在關聯性，
其中多數發生在前一位孩子過世後一年內。
羅維等人（Rowe et al., 1978）針對二十六個遭遇週產期死亡（perinatal loss）折磨的家庭，進行回溯性研究。二十六位母親中，有六位經歷了延長的悲傷反應（十二至二十個月）。作者發現，病理性悲傷反應的唯一預測因子是家中有新生兒，緊跟在具有指標性的兒童過世之後而來，例如：相較於失去孩子後沒有馬上再懷孕，或是六個月之後再懷孕的母親，懷著雙胞胎、卻只有一位倖存的母親，或是失去孩子後五個月內再度懷孕的母親，更可能出現病理性悲傷症狀。
魯賓和費倫茨（Rubin and Ferencz, 1985）有個為期三年的研究，比較兩組條件的母親的懷孕比例，一組是嬰兒罹患先天性心臟病，對照組則是嬰兒身心健康，結果發現嬰兒因心臟病夭折的母親懷孕率顯著高於對照組。
羅森（Rosen, 1982）表示，父母在其中一位孩子過世後不久，就懷上另一位孩子的情狀並不少見。他主張，替補兒童的概念應該擴及那些在孩子被診斷出殘疾不久後就希望懷孕的父母。
換句話說，不管是因為死亡而失去孩子，
還是因為缺陷而失去期待已久的
「理想小孩」，都可能出現替補。
我同意這種觀點，亦即「替補兒童」症候群遠比報導的狀況更常見。替代的願望可能是「公開的」或「隱藏的」，也就是潛抑、否認或保密。我認為，此種「隱藏的替補症候群」，在一些流產、死胎和收養的案例中，經常被忽視。根據羅森（1982）的觀點，建議將這種症候群定義擴大，包括所有有意識或潛藏願望裡，想要取代已故、殘障或出養孩子的所有案例。（延伸閱讀：「我想好好和你說聲再見。」—小產後的道愛與道別（上））
據我所知，文獻中描述的案例符合「公開」的類型。「隱藏」的替補案例的發生率有待確定。我認為，將「公開」和「隱藏」的替補區分開來，在臨床工作上可能是有幫助的。
在我的臨床經驗裡，
我發現「隱藏」類型的案例對
診斷和治療來說是一大挑戰，
如果臨床工作者不特別留意它們存在的可能性的話，
很可能會錯失機會。
接下來，我想對此症候群的起源，以及對替補兒童與家庭的功能、專業網絡的影響，進行理論探討。我將提出一個「開放」替補、一個「隱藏」替補，藉由兩個臨床案例詳細說明一些理論要點。最後，我將對治療取向和症狀處理提出一些想法。（延伸閱讀：「我懂，因為我也是媽媽。」—最有力量的一句話，獻給同為媽媽的女人們。）
理論探討
人們普遍認為，此症候群源自於父母無法哀悼和修通失去孩子的失落感，而以懷孕或收養來取代哀悼。鮑比（1980）描述了正常哀悼的四個階段：
-
麻木的階段，持續數小時到一週。
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懷念和追尋所失去的人的階段，在某些案例中，持續數個月到數年。
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混亂和絕望的階段。
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不同程度的重組階段。
佛洛伊德在他的開創性文章〈哀悼與憂鬱〉（1917）
中提出，哀悼的工作包括
痛苦地接受失去所愛客體的現實。
他認為，一開始，失落會被（主體）對客體的認同所否認：「客體的影子將落在自我（ego）之上。」（p. 244）接著是，欲力分離（libidinal detachment），也就是「當現實感檢驗（reality testing）顯示所愛客體已經不在，那麼它會繼續要求所有的欲力都應該從它所投注的客體上撤回。」（p. 244）。
克萊恩在〈哀悼及其與躁鬱狀態的關係〉（1940）一文中，在哀悼與嬰幼期的憂鬱心理位置之間建立了十分重要的連結。
她假定，失去好的外在客體，會再度觸發潛意識中憂鬱心理位置的焦慮，那些童年關於傷害、失去內在好客體的經驗。因此，哀悼的工作牽涉的不僅是外在的失落，也包括內在失落的修通。（延伸閱讀：心理師媽咪系列｜想為孩子成為完美父母？專家告訴你「足夠好就行了!」）
這代表哀悼者所面對的，是比他／她原本預計還要更廣大、也更痛的難題。
克萊恩認為，兒童期的憂鬱心理位置是否處理圓滿，
決定了生命後期是否有能力哀悼和修復。
繼克萊恩之後，史泰納（Steiner, 1993）更詳細地描述了哀悼的工作所牽涉的焦慮與心理痛楚的本質。
哀悼的早期階段會否認失去這個事實。透過投射性認同（一種全能控制的幻想），主體企圖佔據、保有客體。這種認同客體的內在歷程，往往會引起鬱悶、死氣沉沉、萎靡、慮病等症狀，並且可能造成身心症。
為了讓哀悼進行，
主體必須放下客體，讓它「死去」，
面對失去客體帶來的強烈焦慮，
並且在沒有客體以後面對自身的生存。
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作者介紹
艾莉西亞•埃切戈延（Alicia Etchegoyen）。精神分析師與兒童分析師，任職於切爾西和威斯敏斯特醫院（Chelsea and Westminster Hospital）。
